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买时什么都保,患病却一毛不拔?深扒百万医疗险的9大拒赔原因

原创:奶爸保      

百万医疗险作为网红险种,其优势各大保险公司代理人以及互联网大V都说的很多了,简单总结就是:交费低、保额高,报销额度可达上百万。

性价比很高的同时,它的拒赔率却是年年攀升,很多人买了百万医疗,最后住院却一毛钱也没有赔到,这是为什么?

小希总结了上个年度各大保险公司公布的理赔数据报告,深扒了一波百万医疗险的拒赔原因,这里一次性跟大家交代清楚,以免各位日后面临“这也不赔,那也不赔”的闹心局面。

百万医疗险的9大拒赔原因

百万医疗险拒赔原因一:不如实告知不赔

投保健康险,都需要如实告知,不仅仅是百万医疗险、其他医疗险以及重疾险、防癌险也是如此。保险公司会以问卷的形式询问你的身体状况,主要涉及健康调查、疾病史、家族病史、过往投保情况等。

大家在填写时一定要仔细回忆自己的就诊及疾病史,尤其是甲减、结节、体检异常记录等不需要医学治疗的病症,往往很容易被忽略。填写的时候一定要仔细回忆,慎重回答,如果有不确定的地方,可以跟保险销售或者核保人员沟通确定。千万不能随意填写,更不能配合一些无良代理人隐瞒自己的病史。

因为中国大陆保险实行有限告知,一般投保时不调查,发生理赔以后事后调查。销售和代理人让你隐瞒病史只是为了促成保单,获取提成。后期患病被拒赔,一毛钱都拿不到的时候,以保险公司的高流动率,你大概率是已经联系不上他了。

百万医疗险拒赔原因二:既往症不赔

既往症不赔不是说投保前已经患过的疾病通通都不赔,保险条款对既往病史通常分为以下三类:

1、需要长期治疗的慢性病,比如:高血压、糖尿病、哮喘等,尤这些既往病史引发的治疗费用,百万医疗险是不赔的。

2、投保时还未痊愈的疾病,比如:一些治疗后还需要很长一段时间康复的重大疾病,在康复期的用药和治疗费也是不赔的。

3、投保前没有确诊,但已经出现持续症状,随时要治疗的病症。这个健康告知会详细问询,填写的时候一定要结合自身情况逐一对照回答,不要因为涉及病症太多而粗略查看甚至忽视。

百万医疗险不赔这些既往症其实是为了防止“骗保”,避免有些人明知道自己入院手术,提前买百万医疗险转嫁风险。保险公司不是慈善机构,这么乐于助人的事情,他们肯定是不干的。

所以,如果你曾经患病,但已经彻底治愈,只要如实告知能够通过核保,后面再患病也是可以报销的。

百万医疗险的9大拒赔原因

百万医疗险拒赔原因三:等待期内出险不赔

百万医疗险购买后通常会有三个月的等待期,在这个期间患病报销是不赔的,这在条款里有明确规定,应该是基本常识了。

值得注意的是:它也不是所有的情况在等待期都不赔,意外情况就没有无等待期,比如:因为意外导致的骨折、摔伤是可以赔付的。

此外,百万医疗险只有第一次投保才有等待期,续保是没有的。

百万医疗险拒赔原因四:免赔额内不赔

医疗险都有免赔额,只是高低不同,百万医疗险的免赔额通常是1万,报销费用超过1万才可以赔。

这里要注意一万的免赔额不是指你实际治疗的费用要超过一万才能报,而是需要百万医疗险报销的费用超过一万!

比如:住院花费16000,社保报销9000,剩余7000需要走商业医疗险,这个时候报销额度没有满1万,百万医疗险是不赔的。

百万医疗险的报销公式是:住院总费用-社保报销-1万=可报销金额。

百万医疗险拒赔原因五:非合同保障期间不赔

百万医疗险都是一年保一年的,保障期通常为一年,如果一年到期后没有及时续保,之后患病的治疗费用,显然是不赔的。

所以大家在申请理赔前一定要留意保单的投保时间和结束时间,以保单时间为准,发票日期没有意义。

百万医疗险的9大拒赔原因

百万医疗险拒赔原因六:其他途径已报销费用不赔

医疗险是报销型保险,针对治疗费用单据,如果社保和其他商业保险已经报销赔付过的,百万医疗险都是不赔的。

但这一点跟其他险种不冲突,比如患病重疾险得到赔付后,后期同样可以用医疗险报销治疗费用。

百万医疗险拒赔原因七:非合同约定医院不赔

百万医疗险种的“百万保额”主要就是针对住院治疗费用的,要想正常获得理赔,一定要选择在合同约定的医院就诊住院。

市面上在售的百万医疗险都是要求二级及二级以上公立医院,在私立医院、公立医院的VIP部、国际医疗以及特需医疗中心住院是不赔的。线上也有部分百万医疗险会指定具体的医院,具体要看合同条款。

百万医疗险拒赔原因八:不在保障范围内不赔

保险合同上都会明确规定保障范围,超出保障范围肯定是不赔的。大家一定要仔细阅读条例,这里争议大、拒赔率较高的是普通门诊的报销方式。并不是住院后所有的普通门诊都可以报,一定要满足两个条件:

1、就诊时间必须是住院的前7天后30天。

2、就诊原因必须和住院原因保持一致。

比如:你因为肾结石住院治疗,几天前去门诊看腰椎的治疗费用是不赔的。

百万医疗险拒赔原因九:责任免除不赔

保险合同的免责条款非常详细,占的篇幅也较大,大家千万不要因为怕麻烦而不看,更不要只听销售的口述而放弃阅读。这是保险合同非常重要的条款,什么情况会被拒赔,都会写情况。

市面上绝大部分百万医疗险,都不保与怀孕生育相关的疾病、整容导致的医疗事故以及牙科疾病,但是由意外导致的牙科治疗的费用,是可以报销的。

总结:

通过以上梳理,大家发现了吗,买保险其实就是跟保险公司建立合同关系,合同上白纸黑字的条款远比销售“口吐莲花”要来的实在。只要是通过正规公司购买的保险合同,其实不存在平白无故的拒赔,大部分的拒赔都是由于投保人对合同了解不到位所致。

这个了解不到位,一来是保险代理人不负责任的宣传,二是普通人对合同专业术语了解程度确实有限。小希在这里也提醒大家,购买保单不要一时冲动,大手一挥直接就拿下了。一定要多看多对比,做到心中有数再下手。

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