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医保的报销范围是什么?

标签: 社保知识  医疗保险  保障  社保  张文慧

医保的报销范围:就用药范围来看,包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,如果是属于三大目录内的,可以纳入医保范围的报销。具体如下:

1、医保药品目录是甲类药品目录和乙类药品目录。其中甲类属于临床治疗必需、使用广泛、疗效好,在同类药品中价格比较低的药品。报销的话是可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,比甲类药品的价格要高,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围后,再按照规定比例报销。

2、诊疗项目是临床诊疗必需的,安全有效,费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。不报销的诊疗项目是挂号费、病历工本费、各种美容、健美项目、非功能性整容和矫形手术等。

3、医疗服务设施目录,指的是定点医疗机构提供,接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。不能报销的医疗服务设施有急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等。

就医保保障范围来看包括:

1、门诊费用。针对大额门诊,职工医保可以报销一部分,比如北京在职职工大额门诊起付线1800,报销比例50%

2、住院费用。也就是住院相关的药品费、床位费等可以报销。

3、特殊门诊。针对门诊特殊疾病或门诊慢性病,可以申请特殊门诊,比如恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等,后续去门诊复查或买药享有住院待遇。需要个人在具有特殊门诊审核资质医院,找主治医生签字、选定后续就医医院、医保科盖章才可以,不同省市慢性病范围是不同的。

4、两病门诊。也就是高血压和糖尿病患者买药可以报销一部分。

一般看病的医疗费是医保报销费用和自费费用的总和。其中医保报销费用通用的计算公式是【(甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】×报销比例。在医保报销中报销比例、起付线和封顶线,不同地区规定不同。医疗机构的级别不同报销比例也会不同,基层社区医院、卫生院的报销比例比三甲综合性医院报销比例高;参保人身份不同影响报销比例,大体上退休职工医保报销比例高于在职职工医保报销比例,然后这两个都高于居民医保参保报销比例。

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