富德生命爱相伴费用补偿医疗保险2019版

自首次投保本主险合同生效日起60日内（含第60日），或自您非连续投保本主险合同生效日起60日内（含第6 日），若被保险人首次确诊罹患本主险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们不承担保险责任，无息退还已交保险费，本主险合同终止。

自首次投保本主险合同生效日起30日内（含第30日），或自您非连续投保本主险合同生效日起30日内（含第30日），非因意外伤害事故导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担保险责任，本主险合同继续有效。这60日、30 日的时间称为等待期。若因意外伤害事故导致被保险人医疗费用支出的，或您连续投保本主险合同的，无等待期。

在本主险合同保险责任开始后的有效期内，我们依照下列约定承担保险责任：

一、一般医疗保险金给付

1、住院医疗保险金

若被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后发生的疾病，经我们认可的医院的专科医生诊断，需要并在我们认可的医院住院治疗的，我们对于被保险人住院期间在医院内发生的需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本主险合同约定的医疗保险金的计算方法给付住院医疗保险金。住院医疗保险金包括床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。

2、特殊门诊医疗保险金

若被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后发生的疾病，在我们认可的医院进行本主险合同约定的特殊门诊治疗，我们将对被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本主险合同约定的医疗保险金的计算方法给付特殊门诊医疗保险金。

特殊门诊医疗保险金包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）器官移植后的门诊抗排异治疗费；

（3）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向治疗费用。

特殊门诊就诊范围不包括特需医疗部门诊和国际医疗部门诊。

3、一般医疗保险金扩展责任保险金

若您同时投保我司的附加险产品，且该附加险产品约定了对本主险合同的一般医疗保险金给付责任进行扩展，我们按该附加险产品约定的扩展责任给付一般医疗保险金扩展责任保险金。

在每一保险期间内，我们对住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和一般医疗保险金扩展责任保险金的累计给付之和以本主险合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，超过此限制，我们将不再给付一般医疗保险金，一般医疗保险金给付的保险责任终止。

二、重大疾病医疗保险金给付

若被保险人在等待期后因首次确诊罹患本主险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），在我们认可的医院接受治疗的，我们首先按照上述约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金限额后（本条第3款约定的重大疾病质子、重离子医疗保险金不受此限额限制），依照下列约定给付重大疾病医疗保险金：

1、重大疾病住院医疗保险金

被保险人经我们认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗的，我们对于被保险人住院期间在医院内发生的需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本主险合同约定的医疗保险金的计算方法给付重大疾病住院医疗保险金。重大疾病住院医疗保险金包括床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。

2、重大疾病特殊门诊医疗保险金

被保险人经我们认可的医院的专科医生诊断，在我们认可的医院进行本主险合同约定的特殊门诊治疗，我们将对被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本主险合同约定的医疗保险金的计算方法给付重大疾病特殊门诊医疗保险金。

重大疾病特殊门诊医疗保险金包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）器官移植后的门诊抗排异治疗费；

（3）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向治疗费用。

重大疾病特殊门诊就诊范围不包括特需医疗部门诊和国际医疗部门诊。

3、重大疾病质子、重离子医疗保险金

若被保险人经我们认可的医院的专科医生诊断，在我们认可的特定医疗机构接受质子、重离子放射治疗的，我们将对被保险人需个人支付的必要且合理的质子、重离子医疗费用，按本主险合同约定的医疗保险金的计算方法给付重大疾病质子、重离子医疗保险金。在本主险合同有效期内，当我们给付的重大疾病质子、重离子医疗保险金累计达到100万元时，本主险合同的该项保险责任终止。

4、重大疾病医疗保险金扩展责任保险金

若您同时投保我司的附加险产品，且该附加险产品约定对本主险合同的重大疾病医疗保险金给付责任进行扩展，我们按该附加险产品约定的扩展责任给付重大疾病医疗保险金扩展责任保险金。

首次罹患本主险合同所定义的重大疾病指被保险人首次发生符合本主险合同“第二十六条 重大疾病的定义”之疾病，或首次达到本主险合同“第二十六条 重大疾病的定义”之疾病状态，或首次接受符合本主险合同“第二十六条 重大疾病的定义”之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由我们认可的医院的专科医生出具明确诊断意见。

在每一保险期间内，我们对重大疾病住院医疗费用、重大疾病特殊门诊医疗费用、重大疾病质子、重离子医疗保险金和重大疾病医疗保险金扩展责任保险金的累计给付之和以本主险合同约定的重大疾病医疗保险金的保险金额为限，超过此限制，我们将不再给付重大疾病医疗保险金，重大疾病医疗保险金给付的保险责任终止。

三、医疗保险金的计算方法

1、计算公式

在本主险合同有效期内，我们对被保险人发生的属于本主险合同保险责任范围内的医疗保险金的计算公式如下：

医疗保险金=（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用-免赔额）×给付比例个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分。

被保险人在本主险合同有效期内开始住院治疗，自入院之日起至出院之日止发生的住院医疗费用，视为发生在入院之日对应的保险期间。

被保险人在本主险合同有效期内开始住院治疗，在本主险合同终止时仍未结束的，我们将继续承担本主险合同约定的保险金给付责任至住院结束，但给付责任最长不超过本主险合同终止之日起第30日（含第30日），且累计给付金额不超过本主险合同的各项责任对应的保险金额。

2、免赔额与基础免赔额

本主险合同中免赔额均指年免赔额，指在本主险合同的保险期间内，应由被保险人自行承担，本主险合同不予给付的部分，免赔额按照下列情形计算：

（1）若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿（不包含社会基本医疗保险支付部分）≥基础免赔额，则免赔额=从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿之和；

（2）若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿（不包含社会基本医疗保险支付部分）＜基础免赔额，则免赔额=基础免赔额。

您首次投保或非连续投保本主险合同的，基础免赔额为1万元；您续保本主险合同的，本保险期间的基础免赔额会根据被保险人过往保险期间的医疗保险金给付情况按下表进行调整：

被保险人在本主险合同有效期内开始住院治疗，自入院之日起至出院之日止发生的医疗费用导致医疗保险金给付的，该部分医疗保险金给付视为发生在入院之日对应的保险期间。

若您未按保险事故发生日期的时间顺序进行理赔，造成我们过往计算医疗保险金时选择基础免赔额不准确的，后续我们计算医疗保险金时需扣除因选择基础免赔额不准确造成的医疗保险金差额。

若被保险人在等待期后经我们认可的医院首次确诊罹患本主险合同所定义的重大疾病且在我们认可的医院接受治疗的，在本主险合同保险期间内，对于因治疗重大疾病发生的符合本主险合同约定的个人支付的必要且合理的医疗费用，我们在给付一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金时，不再扣除免赔额；对于非因治疗重大疾病发生的符合本主险合同约定的个人支付的合理且必要的医疗费用，我们在给付一般医疗保险金时，仍需扣除免赔额。

3、给付比例

一般情况下，在本主险合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%。

特别地，在本主险合同有效期内，被保险人发生保险事故，若经核实被保险人是以社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为 60%。

四、补偿原则

本主险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、我们在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。